インシデント

インシデントの振り返り方法【主に2つです】

こんにちは、たかひろです。

インシデントの振り返りで困っている看護師
「インシデントの振り返り方法がよくわかりません」

こういった疑問に答えます。

本記事の内容

・インシデントの振り返り方法について
・インシデントは振り返りのあとが大切

 

この記事を書いている僕は、看護師8年目になります。
他の記事でも書きましたが、今まで多くのインシデントとアクシデント2件を経験してきました。


インシデントレポートに慣れない頃は、考え方や書き方がよくわからないものです。
本記事では、インシデントを振り返る時の考え方や、改善策の活かし方について話していきます。

振り返り方法には有名なものとしてRCA分析があります。
ですが、あれは少し難しいし1人ではできません。
今回は家にいるときも1人で振り返ることができるやり方を、なるべく簡単に話していこうと思います。


ちなみに、インシデントを起こしてしまい、落ち込んでいる方やなかなか立ち直れない方がいましたら、以前の記事を参考にしてください。
「インシデントで落ち込んでいる看護師さんへ【自分を大切に】」

インシデントの振り返り方法【主に2つです】

結論をいいます。次の2つです。

・その①:「なぜ?」を追求していく
・その②:原因を個人、環境、システムに分けて考える

「なぜ?」を徹底的に追求する。

事故の根本的な原因を探すために、起こった事象に対して「なぜ?」と繰り返し自分に問いていきます。


これだけだとわかりにくいので、具体例を用いて話していきます。

たとえば、鎮静・挿管中の患者さんが自己抜管したとします。
自己抜管された原因は、「抑制がされていなかった」からです。
そしたら、これに対して「なぜ?」を繰り返しましょう

「なぜ抑制をしなかったのか」
⇒忘れてしまった、抑制がされているかの確認をしなかった

「なぜ忘れてしまったか」
⇒抑制への意識が低かった

例にしても少し単純すぎましたね・・。
抑制がされていない根本的な原因は「抑制への意識の低さ」とわかります。


シンプルな事例にしたため、原因は1つでした
しかし、実際は1つの事故に対してもっと多くの原因が出てきます。


たとえば

・焦っていた
・不穏患者がいて対応せざるを得なかった
・患者のいる部屋は、ナースステーションから遠かった

これらに対しても「なぜ?」と深掘りできそうなものは、より深めていきます。
ですが、1番深めるべきは自身の行動ですね。

・「焦っていた」ならば「なぜ焦っていたのか」
⇒業務がなかなか進まずおしていたから


・では「なぜなかなか進まなかったのか」⇒自分がやるべきことをきちんと整理ができていなかったのかも

という感じです。
自分をより客観的に分析することができます。

インシデントの振り返りで困っている看護師
「自分の行動についてなぜ?を深めるのね!そして、事故の原因って、必ずしも当事者だけではないんだ!」

原因はたくさん出てくるので、何に原因があるのかをわかりやすく整理することが大切です。

原因を個人・環境・システムに分けて考えます。

原因を個人、環境、システムに分類する

「なぜ?」を追求して出てきた原因を「個人、環境、システム」に分けて考えましょう
こうすることで情報を整理できます。

各項目の詳細は以下の通りです。

個人

主に当事者に関する原因。たとえば、当事者の観察不足や知識不足、判断の誤り、思い込みなど。

環境

事故が発生した時の周囲の状況や、医療機器の不具合など。

システム

マニュアルやルールに不備がなかったか

インシデントの振り返りで困っている看護師
「具体的にどうやって考えていけばいいの?」

たとえば先ほどの事例で、「抑制に対する意識が低い」であれば、「個人」に分類できます。
今回の事例はシンプルにしたので、環境・システムに該当するところはありません。


以下は、環境・システムが原因の一例です。

環境

入院が多くて忙しかった、個室で観察しにくい、休憩をまわしていたため、看護師が少ない時間帯だった

システム

マニュアル通りに行わなかった、マニュアルに従ったが事故が発生した、機器の調子が悪かった

インシデントの振り返りで困っている看護師
「こうやって原因を分類するとわかりやすい!根本的な原因以外にも背後要因がたくさんあるのか・・・。
そして、事故の原因の1つに担当看護師の予測能力の甘さや管理面の意識というところも挙がってくるのか。振り返りってやっぱり少し辛いかも・・・。」

確かに振り返りは正直つらい作業です。自分のできていない部分を認めなければならないので・・・。
ちなみに小さい研究かもしれないけど、こんなことがわかっています⇒「新人看護師のインシデント体験時の心理状態」


ここの終盤で、以下のことが述べられています

・事故を起こした時の心理面として「大丈夫だと思った」「深く考えていなかった」「知らなかった」など判断を深めていなかったことが伺える。
・新人のインシデント発生要因には、思考の未熟さが影響している

このように、新人看護師さんは経験が浅いがために予測が難しいんですね。
自分の「思い込み」による事故を防ぐためにも、やはり毎回の振り返りと対策が大切です。

インシデントは振り返りのあとが大切【活かす方法】

同じ事故を起こさないためにも、インシデントは振り返ったあとが大切です。

対策は行動レベルに落として考える

必ず対策は行動レベルに落とすことが大切です。
自分が業務内で実行できる案でないと対策を立てる意味がないですからね。
なので、対策は必ず具体的に立てましょう!


具体例です。さっきの自己抜管の事例であれば
「体位変換後には必ず抑制がされているかを確認する」など。
この対策案を肝に銘じて徹底して行います。
そして、立てた対策をやりっぱなしではダメです。
必ず、その対策がどうだったのか自分の中で評価をしましょう。

対策したあとの効果を振り返る

やったことは振り返る。いわゆるPDCAサイクルもインシデント対策で回しましょう。


Plan:対策案を立てる
⇒体位変換後には必ず抑制がされているかの確認をする
Do:対策案を実行する
⇒業務中、患者さんから離れるときには必ず抑制の確認をする
Check:実行した結果を評価する
⇒自己抜管なく経過。他看護師が抑制を忘れてることにも気づけるようになった
Action:改善点があれば変えて再度実行へ
⇒このまま続行


という感じです。
これを自分の中で日々繰り返していきます。
インシデントは本当につらいけれど、きちんと向き合っていけば、看護師としてまた1つ成長できます。
そして、その小さな成長が積み重なり、気づいたら新人看護師を卒業し、頼りがいのある先輩へ成長していきます。

「インシデント=悪」ではなく「成長のチャンス」など、ぜひ前向きに捉えていってください。

ということで、今回の内容は終わりです。
少しでも参考になれば幸いです。
では!

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